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DENGUE: Signos de Alarma y Tratamiento.


Aedes aegypti. Mosquito tigreado transmisor del Dengue
Fotografía real de Aedes aegypti. Mosquito tigreado transmisor del Dengue en Honduras.


En Honduras, el Dengue surgió en la década de los 70, y para 1978 ya teníamos el primer brote importante. Desde entonces el Dengue ha sido nuestro principal enemigo cíclico, una enfermedad epidémica que los hondureños debemos conocer detenidamente para luchar contra él.


El virus del Dengue es una enfermedad infecciosa, no es transmisible de persona a persona como la gripe, sólamente se transmite a través de la picadura del famoso mosquito Aedes aegypti. Este mosquito es conocido por su aspecto tigreado (rayas blancas en su cuerpo). Su picadura es diferente a la un mosquito normal, y deja una pápula rojiza, y no blanca, que pica mucho y que puede identificarse al momento de la exploración física por el médico. Generalmente, el paciente puede indicar con facilidad la zona donde fue inoculado y muchas veces reportan haber visto al zancudo mientras este le picaba. El Dengue tiene 4 serotipos del virus conocidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. De estos: 2 serotipos producen enfermedad grave y 2 serotipos producen enfermedad leve a moderada aunque los 4 serotipos son transmitidos por el mismo zancudo.


Es conocido que al mosquito Aedes le fascinan las temperaturas altas, por eso no es de extrañarse que después de una ola de calor como la que tuvimos en los meses de marzo a mayo del 2024, lo que siga sea una ola de Dengue ya que esas son las condiciones adecuadas para que el mosquito crezca y se reproduzca felizmente. Esta es la razón por la cual es de vital importancia para los hondureños mantener la mayor cantidad de vegetación posible (especialmente de bosques) en el país y evitar a toda costa el aumento de las altas temperaturas, porque el calor y el Dengue van de la mano.


En los años 1990 y a inicios de los 2000, en Honduras aún utilizábamos la clasificación de "Dengue Hemorrágico" y "Dengue No Hemorrágico", pero la alta mortalidad y prevalencia de los casos nos obligó a crear una clasificación más clínicamente específica que nos ayudara a identificar a aquellos pacientes en mayor riesgo de mortalidad, es por eso que a partir del 2010 se creó la guía conocida como "Lineamientos del Manejo Clínico del paciente con Dengue" que incluía la nueva clasificación clínica de "Dengue Grave" y "Dengue No Grave", este último se puede sub-clasificar en Dengue NO GRAVE "Con o Sin Signos de Alarma". El Dengue debe monitorizarse por un mínimo de 7 días obligatoriamente por un médico, idealmente con Hemograma a partir del día de inicio de los síntomas ya que a medida que avanzan los días (alrededor del día 3 de la enfermedad) es dónde el deterioro clínico del paciente inicia, como lo muestra el siguiente gráfico:


Progresión del Dengue y manifestaciones clínicas según día de la enfermedad
Progresión del Dengue y manifestaciones clínicas según día de la enfermedad.

Este gráfico nos indica que entre el día 3 al 6 de la infección por Dengue se dan los cambios clínicos más significativos de la enfermedad, es en esa etapa donde el paciente se encuentra en su momento más vulnerable por lo que el médico debe acompañar al paciente con Dengue desde el día 1 con Hemograma para poder detectar de forma temprana los cambios laboratoriales y tomar la decisión de ingresar al paciente antes de que empeore clínicamente.


Por ejemplo, si durante el primer día el Hemograma muestra Plaquetas y Hematocrito normales, y si el paciente no tiene signos de alarma, y luego el Hemograma del día 2 y 3 se mantiene sin cambios significativos (aunque siempre un poco a la baja como es normal para el Dengue virus) y siguen sin aparecer Signos de Alarma, entonces se considera que el paciente podrá mantenerse clínicamente estable durante los próximos días y únicamente debe ser monitoreado por su médico de forma ambulatoria en la clínica, hasta el día 7 u 8 de la enfermedad con diagnóstico de Dengue NO Grave SIN Signos de Alarma.


Pero si por el contrario, el paciente presenta Hemograma con Plaquetas y Hematócrito normales durante el día 1, y luego al día 2 o 3 empiezan a bajar rápidamente las Plaquetas, aumenta el Hematocrito y aparecen signos de alarma, se debe considerar el ingreso hospitalario del paciente como Dengue Grave. También el médico instruirá al paciente a NO ESPERAR hasta que el Dengue se convierta en emergencia para acudir al hospital ya que un manejo adecuado y temprano puede ser la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.





Es de vital importancia que el médico no sólo decida monitorear al paciente con Hemograma, ya que los otros órganos nos pueden dar información importante acerca del avance de la enfermedad. También el paciente debe estar consciente de que deberán tomarse muestras de sangre diarias para monitorear su progresión y esté cooperará con el médico y el resto de personal de salud para mejorar su pronóstico.


A veces el Dengue puede confundirse con Infección del Tracto Urinario (ITU) o mal de orin- como le llamamos en el lenguaje popular, ya que tienen síntomas muy parecidos con leves diferencias al inicio de la enfermedad, y esa es la razón por la que ante la presencia de un paciente sospechoso de Dengue nunca podemos dejar de hacer un Examen General de Orina al inicio y junto al primer Hemograma, especialmente porque aunque los síntomas casi sean iguales al, el tratamiento y el curso de la enfermedad son muy diferentes.


SÍNTOMAS Y SIGNOS INICIALES DEL DENGUE:

Los síntomas del Dengue y que muchas veces se comparten con la ITU son:

  • Fiebre alta (mayor de 39°C medido con termómetro) - suele ser el primero de los síntomas

  • Dolor de cabeza

  • Dolor o ardor atrás de los ojos

  • Dolor de huesos - que a veces son tan fuertes que al Dengue se le apoda "fiebre quebranta huesos"

  • Dolor de cuerpo (malestar general)

  • Dolor en las articulaciones - generalmente inicia con el dolor de 1 articulación en específico, ya sea muñeca, codo, rodilla, tobillo, etc.

  • Dolor muscular - que asemeja al ejercicio intenso

  • Falta de apetito - el paciente perderá el deseo de comer hasta que pase la enfermedad

  • Somnolencia o insomnio - es normal que al inicio de la enfermedad el paciente sienta más ganas de dormir de lo normal.

  • Ojos Vidriosos


Es importante destacar que el Dengue NO presenta dolor al orinar, y que muchas veces la ITU puede no presentar disuria tampoco, por lo que repito, es fundamental realizar el Examen General de Orina (EGO) para hacer el diagnóstico diferencial y nunca asumir automáticamente ningún diagnóstico a pesar de encontrarnos en ola de Dengue.


Si el médico no está seguro del diagnóstico, deberá confirmar la presencia o no del virus mediante pruebas específicas de antígeno o PCR para Dengue, ya que este virus nunca deberá tomarse a la ligera en ningún paciente por muy sano y joven que este se encuentre. Afortunadamente, en la actualidad existen pruebas rápidas de Dengue que el médico puede mantener en su consultorio. Al confirmar el diagnóstico (idealmente durante la primera consulta), se determinará la presencia o no de los siguientes Signos de Alarma, con los más preocupantes encabezando la lista:

  • Convulsiones

  • Disminución en la cantidad y frecuencia urinaria

  • Vómitos - mayor de 3 vómitos en 1 hora

  • Somnolencia o Insomnio intensos

  • Cambios en el estado mental del paciente como irritabilidad, llanto que no cede, ansiedad- especialmente cuando estan presentes en un niño

  • Fiebre mayor a 40°C medido con el termómetro

  • Petequias y sangrado de mucosas - manchas rojas muy pequeñas en la piel

  • Palpitaciones y Taquicardia - mayor de 120 latidos por minuto

  • Pies y manos frías y pálidas

  • Pulso rápido y débil

  • Sudoración profusa  

  • Dolor abdominal - en epigastrio o boca del estómago



petequias o manchas rojas en la piel
´Petequias o manchas rojas en la piel por Dengue.

El dolor abdominal puede estar presente en el paciente con Dengue No Grave y si no se acompaña de otros signos preocupantes puede considerarse el manejo ambulatorio a pesar de estar presente con diagnóstico de Dengue NO Grave CON Signos de Alarma. Aún así, se deberán tomar muestras para monitorear el estado del hígado en todo momento en el que el paciente lo presente. Si las Petequias aparecen y las Plaquetas aún están normales, pueden no considerarse un signo de alarma. A veces la fiebre puede desaparecer tempranamente (antes del día 6), pero eso lejos de alegrarnos debe indicarnos progresión hacia gravedad.





EXPERIENCIA PROFESIONAL Y PRÁCTICAS CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DENGUE EN MEDICINA GENERAL:

La clave para el tratamiento del Dengue son los líquidos, ya sean por vía oral o vía intravenosa (esto depende del estado clínico del paciente). La Presión Arterial, Presión Arterial Media (PAM) y Frecuencia Cardíaca son mis mejores indicadores, aunque todos los signos vitales deben estar en constante monitorización y ser registrados en la hoja de Dengue independientemente del estado del paciente. Si el paciente tiene diagnóstico de Dengue NO Grave SIN Signos de Alarma y puede ser manejado de forma ambulatoria (en su casa) entonces los Signos Vitales se podrán tomar 1 vez al día cuando el paciente acuda a consulta médica hasta el día 7 u 8 de la enfermedad. Así mismo, me gusta tomar todos los exámenes de laboratorio el primer día para tener una idea clara de cómo llegó el paciente y poder hacer comparaciones acertadas a medida que la enfermedad avanza. Así puedo tener indicativos tempranos del avance hacia la gravedad o no y me prepara para considerar el ingreso del paciente y comunicárselo. Mi preferencia personal como Médico General es la de indicar Agua de Coco natural y Acetaminofen al inicio (día 1 a 3) de la enfermedad.


Si el paciente tiene Dengue NO Grave CON Signos de Alarma como dolor abdominal, somnolencia leve, o petequias pero aún no presenta signos de Shock Hemodinámico y su manejo aún puede ser ambulatorio, prefiero incluir suero oral (Litodex de Finlay) como coadyuvante al tratamiento con Agua de Coco y Acetaminofen e intensificar la monitorización de Signos Vitales a 2 veces por día, especialmente debo mejorar la vigilancia durante los días 3 a 6 de la enfermedad. Por mi experiencia, tomo el día 4 como el mejor indicativo de progresión a gravedad, este es mi día predilecto para determinar el ingreso hospitalario o no (a menos que el paciente durante el día 3 ya haya muestrado signos de gravedad).


Si el paciente presenta Dengue Grave CON Signos de Alarma valoro el estado hemodinámico del paciente al momento y si presenta signos prefiero primero estabilizarlo en el consultorio con terapia intravenosa y luego referirlo inmediátamente al hospital más cercano para su ingreso para manejo por Médicos Especialistas como ser Infectólogo e Internista concomitantemente. Nunca me confío a manejarlo de forma ambulatoria a ver si mejora, ya que el Dengue puede progresar rápidamente a Shock Hemodinámico. Tampoco permito que el paciente regrese a su casa después de considerar la hospitalización ya que muchas veces pueden empeorar rápidamente.


Siempre debemos recordar que NO se indicarán otros medicamentos aparte del Acetaminofen para bajar la fiebre y aminorar los otros síntomas. Es importante que el Acetaminofen se tome únicamente cuando al paciente le da fiebre e idealmente este debe apuntar las horas en las que presentó aumento de la temperatura y comunicárselas al médico para observar el comportamiento de los picos de fiebre. También, si como médico siento la necesidad de usar otros medicamentos como por ejemplo para detener el vómito, puedo utilizarlos pero inmediatamente debo referir al paciente al hospital ya que para mí es otro indicativo de progresión hacia la gravedad. Lo que nunca utilizo son AINES como el Diclofenac o Ibuprofeno, especialmente porque el paciente va a hacer hincapié en el dolor articular y muscular. Esos síntomas deben manejarse sólo con Acetaminofen obligatoriamente.


FASE DE RECUPERACIÓN:

Al día 8 de la enfermedad, y con manejo temprano y adecuado, después de monitorizar muy de cerca signos vitales y exámenes laboratoriales, y si el paciente ya se encuentra en buena condición y estable entonces se puede dar de Alta Médica. Muchas veces, entre el día 6 y 8 de la enfermedad aparecerá el famoso signo de "islas blancas en un mar rojo", mismo que es uno de los más fidedignos de encontrarse en la Fase de Recuperación. Este signo puede producir picor en la piel por lo que se pueden usar anti-histamínicos por vía oral o IV para mejorarlo. Para entonces al paciente lentamente le volverá el hambre, pero la fatiga puede durar hasta 15 días a 1 mes después de la recuperación. Es importante guiar al paciente en todas las fases de la enfermedad para que nos coopere y sepa qué esperar de su enfermedad, también para que pueda identificar los Signos de Alarma y acudir por sí mismo a la emergencia y no esperar a ser evaluado por su médico de cabecera.



Signo de Fase de Recuperacion del Dengue
Signo de Fase de Recuperación del Dengue.
Islas Blancas En Un Mar Rojo signo de recuperación del Dengue
"Islas Blancas En Un Mar Rojo"

PREVENCIÓN DEL DENGUE:

El Dengue es muy dificil de prevenir, especialmente porque el mosquito se encuentra en todos lados y es muy difícil controlar su picadura las 24 horas del día. Sin embargo, existen métodos que podrían ayudarnos a disminuir las probabilidades de ser picados como los siguientes:

  • Uso de repelente en todo momento del día mientras dure la ola de Dengue y mientras esperamos que bajen las temperaturas dónde al mosquito se le haga más difícil su reproducción. Es importantísimo evitar repelentes naturales y se recomienda mejor el uso de repelente de montaña ya que este mosquito también es resistente a venenos tanto naturales como a ciertos venenos artificiales.

  • Uso de mosquitero durante la noche. Aunque el calor puede ser un factor importante para evitar su, es recomendable para disminuir las probabilidades de ser picados durante la madrugada y temprano en la mañana que es dónde el zancudo está más activo.

  • Uso de ventilador. El zancudo es muy pequeño y es propenso a las corrientes de aire. El uso del ventilador nos ayuda a mantenerlos fuera de nuestro radio.

  • Uso de espirales o pastillas de veneno como el Plagatox, Baygon u otros venenos y ponerlos cerca de puertas y ventanas para evitar que el zancudo ingrese a la habitación donde dormimos.

  • Mantener la habitación y resto de la casa limpias y bien fumigadas para evitar que el zancudo ponga sus huevos en el polvo, basureros, plantas, etc.

  • Limpiar al menos 1 vez a la semana y colocar Abate a las pilas, barriles, basureros u otros depósitos de agua que podamos tener en casa o sus alrededores para evitar que el zancudo se reproduzca ahí. Recuerde que la larva de mosquito puede crecer en cualquier porción de agua estancada, sin importar el tamaño y por muy pequeño que sea como una cáscara de huevo.

  • Crear planes comunitarios de limpieza para que los barrios y colonias se mantengan limpios. Mantener comunicación constante entre los vecinos a través de grupos de Whatsapp con el fin de identificar casos sospechosos y alertar al resto de habitantes para tomar precauciones adicionales para evitar que los demás miembros de la comunidad sean picados por mosquitos. Así mismo, los patronatos pueden crear planes de traslado a emergencias en cuanto se presenten casos de Dengue en la comunidad,


Métodos para proteger nuestro cuerpo de la picadura de Aedes





 




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